Qualität – die Beschreibung des Wesentlichen
"Welche Qualität hat das?" Bei der Antwort auf diese Frage fallen oftmals Begriffe wie "hochwertig" oder "haltbar", "zweifelhaft" oder auch schlicht "zu wenig". Wenn über Qualität gesprochen wird, geht es um einen Eindruck, um die persönliche Haltung zu einer Sache oder zu einem Vorgang. Es gibt aber noch eine andere Bedeutung von "Qualität". In dieser wird eher beschrieben als bewertet. Wir kennen das aus dem Alltag "Dieses Brot ist viel dunkler gebacken als das andere". Oder: "Die Öffnungszeiten dieses Geschäftes sind von Tag zu Tag verschieden". Tatsächlich zunächst nur beschreibende Sätze. Aber auch diese können Wertungen transportieren – je nachdem, warum, wie und wem gegenüber ein solcher Satz fällt:
Bleiben wir beim Satz, "Dieses Brot ist viel dunkler gebacken als das andere". Es stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung, um ihn in seinen Facetten zu beleuchten:
Qualitätsmanagement (QM)
Wenn ein Brot eine bestimmte Eigenschaft, also eine definierte Qualität haben soll – sagen wir, je zur Hälfte aus Weizen und Roggen, würzig schmeckend, porig gebacken, mit einer bestimmten Färbung der Kruste – dann ist das Qualitätsmanagement dazu da, die Produktion eines solchen Brotes zu unterstützen. Um diese Aufgabe zu erfüllen, muss man die Anforderungen des Unternehmens, die Praxis der Mitarbeiter, die Erwartungen des Kunden sowie die Vorgaben der Behörden kennen und miteinander in Verbindung setzen. Die Produktion muss kostengünstig und leistbar, marktfähig und hygienisch einwandfrei sein. Ein Brot mit bestimmten Eigenschaften zu erstellen, verlangt dreierlei: Wissen um die Bedingungen, Kenntnis der Praxis, Orientierung am Ziel.
Qualität
Es hat sich im Krankenhausbereich bis heute keine eindeutige Definition des Begriffs "Qualität" durchgesetzt. Die Erwartungen der Patienten spielen bei der Fragestellung, was "Qualität" bedeutet, eine entscheidende Rolle. Die Qualität der Dienstleistung hat demnach nicht nur einen sachlichen Wert, sondern vielmehr auch einen emotionalen Hintergrund und ist ebenso mit Werten wie Kompetenz, Auftreten, Serviceverhalten, Hilfsbereitschaft und Freundlichkeit des Dienstleistungspersonals gegenüber dem Kunden verbunden. Dieses breite Verständnis findet auch in der durch die ISO Norm 8402 weltweit eingeführten Definition ihren Niederschlag. "Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Dienstleistung, die sich auf ihre Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausgesetzter Bedürfnisse beziehen."
Management
Das "System" Krankenhaus kann man sich bildlich als ein Uhrwerk vorstellen, das sich aus kleinen und großen Zahnrädern zusammensetzt. Alle Zahnräder greifen ineinander, bewegen sich gegenseitig und sind voneinander abhängig. Analytische Managementtheorien zerlegen dieses Zahnradsystem, untersuchen das einzelne Rad und beschreiben dessen Eigenschaften. Das Wissen über jedes einzelne Zahnrad wird schließlich zu einem Gesamtwissen zusammengefügt. Die umfassende Managementtheorie betrachtet hingegen das einzelne Zahnrad als Teil eines Gesamtsystems. Dieser Theorie liegt das Verständnis zugrunde, dass das Ganze mehr ist, als die Summe seiner Teile. Bezogen auf das Krankenhaus setzt sich das Gesamtsystem aus einzelnen Abteilungen oder Kliniken, unterschiedlichen Organisationseinheiten und diversen Berufsgruppen zusammen. Diese Arbeitseinheiten, die häufig autonom oder teilautonom wichtige Funktionen übernehmen, stehen dennoch mehr oder weniger in einem Abhängigkeitsverhältnis zueinander. Alle Mitarbeiter erbringen Dienstleistungen und konsumieren gleichzeitig Leistungen anderer Abteilungen. Spätestens bei der Analyse einzelner Abläufe und Prozesse erkennt man, dass es im Krankenhaus keine linearen Ursache-Wirkungsketten gibt, sondern gegenseitige Abhängigkeiten und Wechselwirkungen den Prozess beeinflussen.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass erst das Zusammenführen einzelner Qualitätsbemühungen auf der Grundlage einer gemeinsamen Zielsetzung die Umsetzung des Qualitätsmanagementgedankens ermöglicht.
Riskmanagement
"Dieses Brot ist dunkler als das andere" kann eben bedeuten: Dunkler als die anderen, die im Verkaufsraum liegen. Was ist passiert: War der Ofen zu heiß eingestellt, oder ist er sogar defekt? Wurde die vorgesehene Backzeit überschritten oder stimmten die Zutaten nicht mit den Vorgaben des Rezeptes überein? Es gibt eine Vielzahl von Einflussfaktoren, die das angestrebte Ergebnis gefährden. Es kommt darauf an, mit diesen umzugehen. Und das kann verschiedenes heißen: Die Gewähr für die richtige Backtemperatur erhöhen – etwa dadurch, dass sie durch einen zweiten Mitarbeiter per Knopfdruck bestätigt werden muss. Oder man stellt sicher, dass bei der Zusammenstellung der Zutaten wirklich das Rezept – und nicht die Erinnerung daran – maßgeblich ist.
Allgemeines
Riskmanagement ist eine Prozessanalyse mit dem Ziel, Risikosituationen mit möglichen Konsequenzen zu erkennen. Zu den Risiken eines Krankenhauses zählen dabei insbesondere ökonomische Risiken und Risiken, die sich aus dem Behandlungsprozess für den Patienten ergeben. In Anlehnung an die Arbeitsgemeinschaft "Riskmanagement und Patientensicherheit" der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung versteht man unter Riskmanagement eine Management-Methode, die das Ziel hat, in einer systematischen Form Fehler und ihre Folgen zu erkennen, zu analysieren und zu vermindern.
Ziele
- Erhöhung der Patientensicherheit
- Reduzierung von Behandlungsfehlern und Schadenersatzforderungen
- Minimierung des forensischen Risikos
- Erhöhung der Transparenz
Aufgaben und Projekte
- wöchentliche Sitzungen des interdisziplinären Riskmanagement-Teams, in denen Schadenfälle analysiert werden
- Risikobeurteilungen und Erarbeitung von Maßnahmen zur Risikominimierung
- Schadenbegrenzung durch Reduzierung negativer Folgen, z.B. Gespräche mit Mitarbeitern, Betroffenen, Versicherern
- Einholung von Gutachten
- Systematische Erfassung und Auswertung von Schadenfällen in einer Datenbank
- Aufarbeitung der aufgezeigten Schwachstellen aus dem externen Riskmanagement-Audit
- Erstellung und Einführung von Dienstanweisungen (z.B. zur Dokumentation, zum Verhalten im Schadenfall, zur Aufklärung) u.ä.
Critical Incident Reporting System
"Dieses Brot ist dunkler als das andere." Hier fällt einem Mitarbeiter auf, dass das angestrebte Ergebnis gefährdet ist, oder er führt die Gründe an, weshalb dieses Blech nicht so war wie die anderen. Vielleicht musste sich ein Mitarbeiter dringend um die Croissants kümmern – und das Brot blieb darüber vergessen. Oder die gesamte Abstimmung zwischen den einzelnen Backaufträgen stimmt nicht, und das Ergebnis ist eine zu dunkle Kruste. Wie wichtig es ist, von solchen Problemen zu erfahren, ist leicht zu verstehen ….
Eine wesentliche Komponente in einem umfassenden Risikomanagement ist das sog. Critical Incident Reporting System (CIRS). Ihm liegt die Erkenntnis zugrunde, dass zwischen schweren Zwischenfällen, leichten Zwischenfällen und "Beinahe-Zwischenfällen" ein enger Zusammenhang besteht. Viele unerwünschte Ereignisse im Klinikalltag, die folgenlos verlaufen und daher auch als "trivial" wahrgenommen werden, bergen trotzdem das Risiko von schweren Komplikationen oder Todesfällen in sich. Beim CIRS spielt der tatsächliche Schadeneintritt eine ganz untergeordnete Rolle, da die Analyse in der Regel zu spät kommt, wenn der Schaden bereits eingetreten ist. Eine strukturierte Meldung von Beinahe-Zwischenfällen mit anschließender Analyse der zugrundeliegenden Abläufe dient dagegen der Prävention schwerer Schäden. Neben der Erhöhung der Patientensicherheit führt CIRS auch zu einer Verbesserung der Zusammenarbeit im Behandlungsteam durch die veränderte Fehlerkultur.
Eine einigermaßen vollständige Erfassung von Beinahe-Zwischenfällen ist nur möglich, wenn die Berichterstattung garantiert sanktionsfrei erfolgt. Fehler dürfen nicht mehr unter dem Aspekt persönlicher Schuld und drohender Sanktionen betrachtet werden, vielmehr muss allgemein akzeptiert werden, dass Fehler überall und bei jedem Menschen vorkommen und vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten sind, wie Wiederholungen zu vermeiden sind ("Fehlerkultur vom Typ B"). Erst dann kann die notwendige Transparenz erzielt werden und ein offener Umgang mit Beinahe-Zwischenfällen entstehen. Nur die Fehlervertuschung, also eine Intransparenz, wird dann zur sanktionsbedrohten "Schuld".
Die Meldungen können grundsätzlich anonym erfolgen. Bei offenen Meldungen werden spätestens mit der Eingabe in die EDV-Datenbank alle Bezüge zu Personen gelöscht, damit sich die meldenden Mitarbeiter darauf verlassen können, dass Dritten gegenüber ihre Anonymität gewahrt wird. Regelmäßig erfolgen Rückmeldungen aus der interdisziplinären CIRS-Gruppe an die Mitarbeiter in den jeweiligen Fachbereichen, um die Motivation für die Mitarbeit zu erhalten.
Beschwerdemanagement
"Dieses Brot ist dunkler als das andere". Ein Patient beschwert sich. Er beansprucht ein anderes Brot. Entweder, weil er es bereits häufiger hier gekauft hat und das aktuelle Exemplar anders ist. Oder weil er anderswo das gleiche Brot so erhalten hat, wie er es auch hier gern bekommen hätte. Vielleicht auch, weil seine Vorstellung von dem konkreten Exemplar abweicht. Dann kommt es darauf an, die Erwartungen des Kunden und das, was tatsächlich geliefert worden ist, zu betrachten. Nur so kann festgestellt werden, was hinter der Beschwerde steckt: Eine nicht angemessene Leistung, ein Verständigungsproblem oder auch eine Erwartung, die so nicht erfüllt werden konnte.
Der Klinikverbund St. Antonius und St. Josef hat eine Anlaufstelle speziell für Patienten- und Angehörigenbeschwerden eingerichtet: Das Beschwerdemanagement.
Im komplexen Krankenhausablauf kann es immer wieder zu kleineren oder auch größeren Störungen kommen. Dann ist es wichtig, dass die Patienten ihre Kritik gezielt äußern können. Dabei sind Patientenbeschwerden keinesfalls negativ zu bewerten. Vielmehr ist jede Patienten- oder Angehörigenbeschwerde als eine kostenlose Beratung anzusehen. Daher werden Kritik und Beschwerden angenommen, bearbeitet und genutzt. Genutzt als eine Chance, Veränderungen herbeizuführen, wo sie möglich und nötig sind.
Über jede eingegangene Beschwerde, ob schriftlich, persönlich, telefonisch oder auch per Mail, werden intern Recherchen in den betroffenen Fachabteilungen oder Dienstbereichen (z.B. ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Cateringunternehmen, Reinigungsdienst etc.) betrieben.
Das Beschwerdemanagement erarbeitet dann anhand der durchgeführten Recherchen eine ausführliche Stellungnahme. Das Ergebnis wird dem Beschwerdeführer in den meisten Fällen schriftlich, von der Geschäftsführung unterschrieben, mitgeteilt. Somit ist auch die Geschäftsführung über jede einzelne Patientenbeschwerde informiert. Gegebenenfalls erfolgt ein persönliches Gespräch mit dem Beschwerdeführer unter Hinzuziehen des ärztlichen Dienstes, des pflegerischen Dienstes oder auch der Klinikleitung.
Nach Bearbeitungsabschluss wird jede einzelne Beschwerde statistisch erfasst. Die Ergebnisse werden den jeweiligen Fachabteilungen und Dienstbereichen regelmäßig zur Verfügung gestellt. In fachbereichsbezogenen Teamgesprächen werden Lösungs- und Verbesserungsvorschläge erarbeitet, um so den seitens der Patienten oder der Angehörigen kritisierten Prozessablauf zu optimieren. Als Kontrollinstrument dient hier erneut die statistische Beschwerdeaufbereitung.
Anhand der Jahresberichte ist somit ersichtlich, wie sich die Beschwerdeproblematik in den jeweiligen Fach- und Dienstbereichen im weiteren Verlauf entwickelt.
